法律热线：
索赔申请书
原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、 联系方式）
被告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、 联系方式）
案由：（罪名、赔偿）
索赔请求：
请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实和理由：
（根据法律和法规，追究要求被告人赔偿的依据。）
申请事由：
此致
人民法院
申请人：
年月日
附：证据
